Coordonnées de correspondance
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Champ Obligatoire
Civilité
Nom
Prénom
Adresse
Complément adresse
Code postal
Ville
Département
Pays
Téléphone
Mobile
Email
Email en cc
Fax
Site Internet
Coordonnées à paraître dans l'annuaire de la SFODF
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Champ Obligatoire
Adresse différente de l’adresse de correspondance
Non
Oui
Adresse
Complément adresse
Code postal
Ville
Département
Pays
Téléphone
Mobile
Email
Email en cc
Fax
Site Internet
Informations personnelles
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Champ Obligatoire
Né(e) le :
Vous êtes :
Diplôme
Université
Niveau
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Votre justificatif : Copie du diplôme ou certificat de scolarité de l'année d'étude en cours (fichier au format doc, docx, pdf, png, jpeg, jpg, tiff)
Diplômes
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Sélectionner le(s) diplôme(s) obtenu(s) - de 1 à 3 maximum
Chirurgien-dentiste ou Doctorat en chirurgie dentaire
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
Doctorat en médecine
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
Doctorat d’université ou Doctorat d’Etat
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
C.E.C.S.M.O.
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
DES d’ODF
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
D.U.O.
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
C.E.S. O.D.F.
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
Autres
Année obtention
Etablissement obtention
A préciser
Profession actuelle
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Sélectionner le(s) profession(s) actuelle(s) - de 1 à 2 maximum
Chirurgien-dentiste
Précisez
Faculté
Chirurgien-dentiste spécialiste qualifié en O.D.F.
Précisez
Faculté
Chirurgien maxillo-facial ou stomatologue
Précisez
Faculté
Chirurgien maxillo-facial compétent en O.D.M.F.
Précisez
Faculté
Stomatologue compétent en O.D.M.F
Précisez
Faculté
Spécialités médicales autres
Précisez
Faculté
PU
Précisez
Faculté
MCU
Précisez
Faculté
PH
Précisez
Faculté
AHU
Précisez
Faculté
Assistant(e) dentaire
Précisez
Faculté
Prothésiste
Précisez
Faculté
Exercice
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Votre CV (fichier au format doc, docx, pdf, png, jpeg, jpg, tiff) :
Parrainage
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Champ Obligatoire
Le postulant doit être parrainé par deux membres titulaires de la SFODF.
Parrain n°1
Nom
Prénom
Parrain n°2
Nom
Prénom
Adhésion
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Champ Obligatoire
Cotisation annuelle - tarif Membre adhérent
Cotisation
390 euros TTC
Interne
Cotisation
Adhésion gratuite
Jeune diplômé
Cotisation
180 euros TTC
Votre justificatif : copie du diplôme ou certificat de scolarité de la dernière année d'étude (fichier au format doc, docx, pdf, png, jpeg, jpg, tiff)
Membre Associé – Assistant(e) dentaire
Cotisation
Adhésion gratuite
Tarif réservé aux kinésithérapeutes, ostéopathes, podologues, radiologues, prothésistes, orthésistes ou tous autres paramédicaux. Attention, vous ne recevrez pas l’Orthodontie Française.
Votre justificatif : Prouvant le statut (ex : attestation de l’employeur/fiche de paie) du diplôme ou certificat de scolarité de la dernière année d'étude (fichier au format doc, docx, pdf, png, jpeg, jpg, tiff)
Membre Associé – Prothésiste
Cotisation
Adhésion gratuite
Votre justificatif : Prouvant le statut (ex : attestation de l’employeur/fiche de paie) (fichier au format doc, docx, pdf, png, jpeg, jpg, tiff)
Retraité Adhérent
Cotisation
180 euros TTC
Ayant pris connaissance des
statuts
et du
règlement intérieur de la SFODF
, reconnue d’utilité publique, et m’engageant à m'y conformer, demande mon adhésion à la Société Française d'orthopédie Dento-Faciale, en qualité de membre.